编号：

饲料生产企业设立

申  请  书

产品类别：配合饲料□      浓缩饲料□ 

精料补充料□    单一饲料□  

申请企业名称：                （公章）

：                            

联 系 人：                            

申请类别：设立□ 迁址□ 增项□ 其他□

申请日期：      年    月    日     

中华人民共和国*  制

企 业 声 明

1. 本企业对《饲料生产企业审查办法》已充分理解。
2. 本企业已按照《饲料生产企业设立现场审核表》自查合格，可随时接受生产条件现场审核。
3. 本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人（负责人）签名          

（公章）

  年  月  日

表1  企业基本情况

表2  产品基本情况

表3  企业主要管理、技术人员及*工种持证人员情况

注：“证书”指与企业有合同关系的在岗管理、技术人员的职称证书和zui高学历证书，*工种人员的职业资格证书。

表4  主要生产设备明细

表5  主要检验仪器设备明细

需提交的文件资料目录

饲料生产企业设立申请书填写说明

1 适用范围及要求

1.1 《饲料生产企业设立申请书》（以下简称《申请书》）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况。设立指企业申请《饲料生产企业审查合格证》，迁址指变更生产地址，增项包括增加生产线和增加产品类别，其他包括设备改造、生产设施发生重大改变等情况。饲料生产企业不包括饲料添加剂、添加剂预混合饲料和动物源性饲料生产企业。

1.2 本申请书由企业填写，一式三份，并提供电子版，企业上报省级饲料管理部门一份(含电子版)，承担审核工作的饲料管理部门一份，企业存档一份。

1.3 填报内容必须客观真实。

1.4 须用A4纸打印，并按申请书、文件资料的顺序装订成册。

2 封面

2.1 编号：由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写。

2.2 产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和单一饲料四个类，下同。

2.3 申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。

2.4 ：填写有效的企业。

2.5 联 系 人：填写企业负责办理《饲料生产企业审查合格证》的工作人员姓名。

2.6 申请类别：根据企业情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”。

2.7 申请日期：填写企业实际申请时间，用大写数字填写，如：“二○○七年五月一日”。

3 申请企业基本情况

3.1 企业名称：与封面企业名称一致，可以是非法人单位。

3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，应注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）。

3.3 营业执照注册号、法定代表人、注册地址、企业类型、组织机构代码、注册资本：按企业营业执照和组织机构代码证书填写。非法人单位填写企业负责人和营业场所。

尚未进行工商登记的企业，按《企业名称预先核准通知书》填写，《企业名称预先核准通知书》没有的事项可以不填写。

3.4 固定资产：仅指生产用的厂房、设备和设施。

3.5所属法人机构的相关信息：适用于非法人机构，按所属法人机构的营业执照和组织机构代码证书填写。

3.6主要机构设置及人员组成：包括生产企业中与管理、采购、生产、技术、品控（质检）有关的机构，按照企业实际情况填写。

3.7 人员总数：与申请企业签订劳动合同的全部人员总数。

3.8专业技术人员：仅指管理、采购、生产、技术、品控（质检）机构取得中专以上学历的人员或取得技术职称的人员。

4 申请产品基本情况

4.1 生产线的产品类别、数量和能力：按生产线适用的产品类别、生产线的数量和生产能力填写。

4.2 产品系列和产品品种数量：产品系列按饲喂动物划分。产品品种数量指同一产品系列中包含的产品品种合计数。

4.3 执行标准名称和编号：按企业执行标准的名称及其相关内容填写。标准编号包括标准代号、顺序号和年代号。

4.4 如申请企业的产品数量多、表格不够时，可增加附页，附页须注明“申请产品基本情况附页”。

5 企业主要管理、技术人员及*工种持证人员情况

填写与本企业有劳动合同关系的在岗管理、技术、检验和生产人员，包括总、生产、品管、技术、检化验员、中控工、电工、锅炉工、维修工等。企业聘请的顾问或不从事日常生产的专家不必填写。检化验员和中控工等应持*发放的《国家职业资格证书》或省级饲料职业技能鉴定机构出具的鉴定合格证明。

6 主要生产设备明细

6.1 根据企业采用的生产工艺填写必要的生产设备，包括：清理、粉碎、提升、配料、混合、制粒、计量、包装、除尘，设备清单应与工艺流程图相匹配。

6.2 生产线类型：指配合饲料生产线、浓缩饲料生产线、精料补充料生产线或单一饲料生产线。单一饲料生产线应注明所生产产品的具体名称。

6.3 设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写，使用日期为该设备使用时的日期。关键技术性能指标应填写表明设备主要特征的技术性能参数。

7主要检验仪器设备明细

7.1 应配有常规项目的检测仪器、设备。配合饲料、浓缩饲料及精料补充料应有：样品粉碎机、万分之一分析天平、分光光度计、恒温干燥箱、高温炉、定氮装置、脂肪提取装置、抽滤装置、真空泵、水浴锅、通风橱及实验室常规设施。

7.2 仪器设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写，使用日期为该仪器设备使用时的日期。关键技术性能指标应填写表明仪器设备主要特征的技术性能参数。

8 需提交的文件资料

8.1申请情况说明：包括企业概况、生产产品及能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系、建厂时间或变迁来源、隶属关系或所有权性质等，兼产的企业应简要说明其他产品的名称和生产规模等。要求500字以上。

8.2企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件：法人机构提供本企业的资料，非法人机构除提供本单位的资料外，还应提供所属法人机构的资料。

8.3厂区平面布局图：应是按比例绘制的平面图，标注生产区、生活区、办公区，其中生产区应标注生产、原料仓储和成品仓储的位置。

8.4生产工艺流程图及工艺说明：生产工艺流程图应按行业标准——《饲料加工设备图形符号》（LS/T3614）规定的图形符号绘制。工艺说明应详细叙述加工过程和关键步骤的控制参数。

8.5企业管理制度：提供岗位责任制、生产管理制度、检验化验制度、质量管理制度、安全卫生制度、产品留样观察制度和计量管理制度。

8.6企业标准复印件：生产企业执行企业标准的，提供企业备案标准全文复印件；未进行工商注册的企业应提供标准草案。

8.7产品标签样张：按产品系列提供有代表性产品的标签式样，应按《饲料标签》（GB10648）标准编制。

8.8委托检验协议复印件：企业自身检测能力不足的，应提供与检验机构签订委托检验协议复印件。

注：正式使用文书时不显示填写说明

                           编号：

饲料生产企业设立

申  请  书

产品类别：配合饲料□      浓缩饲料□ 

精料补充料□    单一饲料□  

申请企业名称：                （公章）

：                            

联 系 人：                            

申请类别：设立□ 迁址□ 增项□ 其他□

申请日期：      年    月    日     

中华人民共和国*  制

企 业 声 明

1. 本企业对《饲料生产企业审查办法》已充分理解。
2. 本企业已按照《饲料生产企业设立现场审核表》自查合格，可随时接受生产条件现场审核。
3. 本申请书所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿承担一切后果及有关法律责任。

法定代表人（负责人）签名          

（公章）

  年  月  日

表1  企业基本情况

表2  产品基本情况

表3  企业主要管理、技术人员及*工种持证人员情况

注：“证书”指与企业有合同关系的在岗管理、技术人员的职称证书和zui高学历证书，*工种人员的职业资格证书。

表4  主要生产设备明细

表5  主要检验仪器设备明细

需提交的文件资料目录

饲料生产企业设立申请书填写说明

1 适用范围及要求

1.1 《》（以下简称《申请书》）适用于饲料生产企业的设立、迁址、增项及其他情况。设立指企业申请《饲料生产企业审查合格证》，迁址指变更生产地址，增项包括增加生产线和增加产品类别，其他包括设备改造、生产设施发生重大改变等情况。饲料生产企业不包括饲料添加剂、添加剂预混合饲料和动物源性饲料生产企业。

1.2 本申请书由企业填写，一式三份，并提供电子版，企业上报省级饲料管理部门一份(含电子版)，承担审核工作的饲料管理部门一份，企业存档一份。

1.3 填报内容必须客观真实。

1.4 须用A4纸打印，并按申请书、文件资料的顺序装订成册。

2 封面

2.1 编号：由省级饲料管理部门规定编写原则，受理部门具体填写。

2.2 产品类别：本申请表中，产品类别分为配合饲料、浓缩饲料、精料补充料和单一饲料四个类，下同。

2.3 申请企业名称：填写生产企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。未取得工商注册的填写企业预先核准名称。

2.4 ：填写有效的企业。

2.5 联 系 人：填写企业负责办理《饲料生产企业审查合格证》的工作人员姓名。

2.6 申请类别：根据企业情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”。

2.7 申请日期：填写企业实际申请时间，用大写数字填写，如：“二○○七年五月一日”。

3 申请企业基本情况

3.1 企业名称：与封面企业名称一致，可以是非法人单位。

3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，应注明省（自治区、直辖市）、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）。

3.3 营业执照注册号、法定代表人、注册地址、企业类型、组织机构代码、注册资本：按企业营业执照和组织机构代码证书填写。非法人单位填写企业负责人和营业场所。

尚未进行工商登记的企业，按《企业名称预先核准通知书》填写，《企业名称预先核准通知书》没有的事项可以不填写。

3.4 固定资产：仅指生产用的厂房、设备和设施。

3.5所属法人机构的相关信息：适用于非法人机构，按所属法人机构的营业执照和组织机构代码证书填写。

3.6主要机构设置及人员组成：包括生产企业中与管理、采购、生产、技术、品控（质检）有关的机构，按照企业实际情况填写。

3.7 人员总数：与申请企业签订劳动合同的全部人员总数。

3.8专业技术人员：仅指管理、采购、生产、技术、品控（质检）机构取得中专以上学历的人员或取得技术职称的人员。

4 申请产品基本情况

4.1 生产线的产品类别、数量和能力：按生产线适用的产品类别、生产线的数量和生产能力填写。

4.2 产品系列和产品品种数量：产品系列按饲喂动物划分。产品品种数量指同一产品系列中包含的产品品种合计数。

4.3 执行标准名称和编号：按企业执行标准的名称及其相关内容填写。标准编号包括标准代号、顺序号和年代号。

4.4 如申请企业的产品数量多、表格不够时，可增加附页，附页须注明“申请产品基本情况附页”。

5 企业主要管理、技术人员及*工种持证人员情况

填写与本企业有劳动合同关系的在岗管理、技术、检验和生产人员，包括总、生产、品管、技术、检化验员、中控工、电工、锅炉工、维修工等。企业聘请的顾问或不从事日常生产的专家不必填写。检化验员和中控工等应持*发放的《国家职业资格证书》或省级饲料职业技能鉴定机构出具的鉴定合格证明。

6 主要生产设备明细

6.1 根据企业采用的生产工艺填写必要的生产设备，包括：清理、粉碎、提升、配料、混合、制粒、计量、包装、除尘，设备清单应与工艺流程图相匹配。

6.2 生产线类型：指配合饲料生产线、浓缩饲料生产线、精料补充料生产线或单一饲料生产线。单一饲料生产线应注明所生产产品的具体名称。

6.3 设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写，使用日期为该设备使用时的日期。关键技术性能指标应填写表明设备主要特征的技术性能参数。

7主要检验仪器设备明细

7.1 应配有常规项目的检测仪器、设备。配合饲料、浓缩饲料及精料补充料应有：样品粉碎机、万分之一分析天平、分光光度计、恒温干燥箱、高温炉、定氮装置、脂肪提取装置、抽滤装置、真空泵、水浴锅、通风橱及实验室常规设施。

7.2 仪器设备名称、规格型号、生产厂家、出厂日期等按照设备的说明书或设备上的铭牌填写，使用日期为该仪器设备使用时的日期。关键技术性能指标应填写表明仪器设备主要特征的技术性能参数。

8 需提交的文件资料

8.1申请情况说明：包括企业概况、生产产品及能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系、建厂时间或变迁来源、隶属关系或所有权性质等，兼产的企业应简要说明其他产品的名称和生产规模等。要求500字以上。

8.2企业营业执照复印件、组织机构代码证复印件：法人机构提供本企业的资料，非法人机构除提供本单位的资料外，还应提供所属法人机构的资料。

8.3厂区平面布局图：应是按比例绘制的平面图，标注生产区、生活区、办公区，其中生产区应标注生产、原料仓储和成品仓储的位置。

8.4生产工艺流程图及工艺说明：生产工艺流程图应按行业标准——《饲料加工设备图形符号》（LS/T3614）规定的图形符号绘制。工艺说明应详细叙述加工过程和关键步骤的控制参数。

8.5企业管理制度：提供岗位责任制、生产管理制度、检验化验制度、质量管理制度、安全卫生制度、产品留样观察制度和计量管理制度。

8.6企业标准复印件：生产企业执行企业标准的，提供企业备案标准全文复印件；未进行工商注册的企业应提供标准草案。

8.7产品标签样张：按产品系列提供有代表性产品的标签式样，应按《饲料标签》（GB10648）标准编制。

8.8委托检验协议复印件：企业自身检测能力不足的，应提供与检验机构签订委托检验协议复印件。

注：正式使用文书时不显示填写说明